1 Inicio 2 Completado Nombre y apellido: * Fecha en que completa el cuestionario: * MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día Año20232024202520262027 Año Semana de embarazo (si se encuentra cursando embarazo): Semana posparto (si ya dio a luz): Durante el último mes, ¿cuál ha sido, normalmente, su hora de acostarse? * Hour01234567891011121314151617181920212223 Hour :Minute00153045 Minute Cuanto tiempo habrá tardado en dormirse, normalmente, durante las noches del último mes? * Hour01234567891011121314151617181920212223 Hour :Minute00153045 Minute Durante el último mes, ¿a que hora normalmente se ha levantado por la mañana? * Hour01234567891011121314151617181920212223 Hour :Minute00153045 Minute ¿Cuántas horas calcular que habrá dormido realmente cada noche del último mes? * Hour01234567891011121314151617181920212223 Hour :Minute00153045 Minute En el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir por no conciliar el sueño en la primera media hora? * Ninguna vez Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana Elija la respuesta que más se ajuste a su caso En el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir por despertarse durante la noche o de madrugada? * Ninguna vez Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana Elija la respuesta que más se ajuste a su caso En el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir por tener que levantarse de noche para ir al baño? * Ninguna vez Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana Elija la respuesta que más se ajuste a su caso En el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir por no respirar bien? * Ninguna vez Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana Elija la respuesta que más se ajuste a su caso En el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir por toser o roncar ruidosamente? * Ninguna vez Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana Elija la respuesta que más se ajuste a su caso En el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir por sentir frío? * Ninguna vez Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana Elija la respuesta que más se ajuste a su caso En el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir por sentir demasiado calor? * Ninguna vez Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana Elija la respuesta que más se ajuste a su caso En el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir por pesadillas o "malos sueños"? * Ninguna vez Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana Elija la respuesta que más se ajuste a su caso En el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir por sufrir dolores? * Ninguna vez Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana Elija la respuesta que más se ajuste a su caso ¿Hay alguna otra razón por la que haya tenido problemas para dormir en el último mes? * Si No Describa las otras razones por las que haya tenido problemas para dormir en el último mes * ¿Con qué frecuencia? * Ninguna vez Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana Elija la respuesta que más se ajuste a su caso Durante el último mes, ¿cómo valoraría, en conjunto, la calidad de su sueño? * Bastante buena Buena Mala Bastante mala Elija la respuesta que más se ajuste a su caso Durante el último mes, ¿cuántas veces habrá tomado medicinas (por su cuenta o recetadas por el médico) para dormir? * Ninguna vez Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana Elija la respuesta que más se ajuste a su caso Durante el último mes, ¿cuántas veces ha sentido somnolencia mientras dormía, comía, o desarrollaba alguna otra actividad? * Ninguna vez Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana Elija la respuesta que más se ajuste a su caso Durante el último mes, ¿ha representado para usted mucho problema el "tener ánimos" para comer, conducir o desarrollar otra actividad? * Ninguna vez Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana Elija la respuesta que más se ajuste a su caso ¿Duerme usted sólo o acompañado? * Solo Con alguien en otra habitación En la misma habitación pero en otra cama En la misma cama Elija la respuesta que más se ajuste a su caso Si usted tiene pareja o comparte habitacion con alguien, pregúntele si en el último mes usted ha tenido ronquidos ruidosos * Ninguna vez en el último mes Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana Elija la respuesta que más se ajuste a su caso Si usted tiene pareja o comparte habitacion con alguien, pregúntele si en el último mes ha tenido grandes pausas entre respiraciones mientras duerme * Ninguna vez en el último mes Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana Elija la respuesta que más se ajuste a su caso Si usted tiene pareja o comparte habitacion con alguien, pregúntele si en el último mes ha presentado sacudidas o espasmos de piernas mientras duerme * Ninguna vez en el último mes Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana Elija la respuesta que más se ajuste a su caso Si usted tiene pareja o comparte habitacion con alguien, pregúntele si en el último mes ha tenido episodios de desorientación o confusión mientras duerme * Ninguna vez en el último mes Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana Elija la respuesta que más se ajuste a su caso En el ùltimo mes: ¿Hay algún otro inconveniente/comportamiento que le llame la antencion mientras usted duerme? * Si No Describa otros inconvenientes que haya tenido al dormir * ¿Con qué frecuencia? * Ninguna vez Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana Elija la respuesta que más se ajuste a su caso Submit